ביטוח סיעודי

בישראל ישנם כ-4 מיליון מבוטחים בביטוחי סיעוד - לרוב דרך קופות-החולים: הכללית מבטחת דרך הראל, קופות-החולים מכבי ולאומית באמצעות כלל בריאות, ומאוחדת באמצעות הפניקס. אולם בקרות המקרה, כאשר הם תובעים את חברת הביטוח כדי לקבל את כספם, חלקם נתקלים בסירוב מצד חברת הביטוח.

אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח לדחיית התביעה היא שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי בעת טענה נוספת של חברות הביטוח היא שבעת ההצטרפות המבוטח לא סיפק את כל הפרטים לגבי כשל בריאותי. במקרים אחרים, החברות טוענות שהמבוטח כלל לא סיעודי.

"חברות הביטוח עושות שימוש בשלל שיטות כדי להימנע מתשלום תגמולים למבוטח, עד כדי כך שלעתים נראה שחברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה שכולם מרמים עד שיוכח אחרת", מספר עו"ד רגב-כביר.

ברוב המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח ולא מקבל את הדחייה כפשוטה - הוא מצליח לקבל את דמי הביטוח.

ככל שהפוליסה יקרה יותר - החברה תשקיע בהתנערות מלשלם למבוטח.

טענת חברות הביטוח בדרך כלל היא הסתרת מידע מצד הלקוח בשעת רכישת הפוליסה. מהו הפתרון שיכול למנוע מחלוקות שכאלה בין המבוטח לחברת הביטוח? צריך למנוע כל מצב של ביצוע חיתום בדיעבד, על-ידי הוראה ברורה של המפקח על חברות הביטוח ושל מערכת המשפט שאסור לחברת הביטוח לטעון טענה של הסתרת מידע רפואי קודם - משום שהמידע נגיש לה במעמד ההצטרפות.

בענף הביטוח יש התנגדות. גורמים בענף טוענים כי תהליך כזה הוא מסובך וייקר את הפוליסות משמעותית, לא בטוח שזה יקרה. בכל מקרה אולי נשלם יותר, אבל נשלם על פוליסה תקפה ולא על פוליסה שרק עם התביעה נדע אם יש לה תוקף. נכון שיש עלות תפעולית לחיתום בעת ההצטרפות, אבל לא הגיוני לעשות את זה אחרת. בדיוק כפי שכל מוצר חשמלי עובר קודם כל תקינה ואחרי כן משווק לציבור - גם כשצרכן רוכש פוליסת הביטוח, זכותו לדעת אם יש לה תוקף לפני שהוא מתחיל לשלם עבורה.

בינתיים, מבוטחים רבים ממשיכים להיתקל בחומות של דחיות ממספר סיבות שנמנה כאן...

1.דחייה בגין הסתרת מצב בריאותי

המבוטח נמצא בעמדת חולשה מול חברת הביטוח, שטוענת שהוא רמאי אבל מצד שני מוכנה לשלם סכום פשרה, חוק חוזה ביטוח קובע כי חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה בדבר מצב בריאותי קודם, אם עברו למעלה מ-3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח.

במילים אחרות, במצב כזה חברות הביטוח נאלצות אפילו להעלים עין במקרה שהמבוטח ענה תשובות לא נכונות.

2.תשובות חלקיות

טיעון פופולרי נוסף הוא שהמבוטח לא ענה תשובות מלאות בשאלון שהוצג לו על-ידי חברת הביטוח, ולכן תביעתו נדחית.

3.סיעודי או  לא?

לא פעם קורה שבביטוח לאומי מכירים במבוטח כסיעודי, ואילו חברת הביטוח לא מכירה בכך. לחברות הביטוח סטנדרטים אחרים (שקבע המפקח).

מה קובע המבחן להגדרת אדם כסיעודי?

אדם סיעודי מוגדר כתלותי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות שגרתיות. כדי להיות מוגדר כך, עליו לעמוד במבחן ADL (Activities Of Daily Living), הבוחן את יכולתו או אי-יכולתו לבצע 6 פעולות.

די בכך שאדם אינו מסוגל לבצע 3-4 מתוך הפעולות כדי לקבל את ההגדרה סיעודי (במקרה של אי-שליטה על סוגרים מספיק לרוב קריטריון נוסף אחד), ולפיכך להיות זכאי לקבלת פיצויים. חברות הביטוח רשאיות להתגמש או להוסיף קריטריונים למבחן.

6 הקריטריונים הם:

* קימה ושכיבה מהמיטה או מהכיסא (כולל כיסא גלגלים)

* לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי (נעליים, רכיסת חגורה, הלבשת גפה תותבת)

* מקלחת עצמאית

* אכילה עצמאית

* שליטה על סוגרים (זקוק לטיטולים)

* נחיצות בסיוע לניידות (לא באמצעות הליכון או מקל הליכה)




ליצירת קשר מלא את הטופס הבא: